作者：陳建行 醫師
問：
- 對於還在醫學中心訓練的人來說，應該多訓練次專科好還是及早投入自由市場好？
- 醫院與開業各有利弊，如魚與熊掌，如何決定哪裡是「安身立命」的好所在？怎麼決定何時是離開教學醫院的好時機？自行開業或受聘的考量？若要開業，我該具備什麼能力？（小兒科總醫師 男 29 歲、中醫針灸科主治醫師 男 38 歲、牙醫診所主治醫師 男 35 歲）
答：這個問題沒有標準答案，要看您所接受的次專科訓練主要的性質為何。以內科為例，若是您的次專科需要大量的徒手操作技巧，那留在醫院裡，可以有比較多的機會多方嘗試，訓練自己的手藝，比如說胃腸科的內視鏡，心臟科的導管，風濕免疫科的關節檢查注射。若是您的次專科比較講究開藥技巧（新陳代謝，感染科），因為開業市場的用藥，其實與醫學中心的用藥邏輯相差甚遠，所以未必一定要留在醫學中心中當 young V。
- 安身立命的好所在，取決於您的個性。若是對評鑑不會太反感，寫 paper 不是太排斥，則留在醫院也是一個好選擇。若是想到要寫 paper 就頭大，那留在醫學中心會相對比較辛苦一些。開業所面臨的問題也很多，同時您要處理診所內的人事紛爭，外有健保署的專業核刪，還有各地開業的潛規則，以及很多雜事紛擾。加上收入未必比較豐厚，所以也不一定適合所有的人。
- 離開的好時機：一般來說，在沒有非常多的負擔時，比較容易下決定。若是年過四十，上有高堂，下有妻小，外加房貸，這時候要開業的成本就會大增。所以先評估自己的個性，若不適合醫學中心，就可以準備出來開業了。我覺得宜早不宜晚。
- 受聘一般比較常見在學習階段。除非這份薪水不是您的主要收入來源，否則多半受聘醫師最後都會自行開業。受聘的優點：輕鬆，不用管太多事，只要上下班即可。缺點：業績壓力，看診時段比較冷門。年節休假不定。
- 開業能力：開業能力分為兩種，一種是醫術，另一種是開業術。舉例來說，一個病人慢性疼痛半年，看了國術館，中醫推拿，照過 X 光，復健，打針，吃藥都無法改善，但是您可以有能力讓病人的疼痛改善，這是醫術，也是開業要成功的最主要條件。開業術比較像做生意的手段，對病人噓寒問暖，有空多聊聊天，順道關心一下他的家人….。這比較適用在診斷明確（慢性病固定拿藥）的病人。兩種兼備，您的開業路就不用太擔心了。
問：一位純內科系的醫師，沒有外科系的技術性專業，平時該如何準備，讓自己擁有獨特性的能力？前輩囑咐：應該要學好超音波，但當大家都在學同一種技能的時候，頂多就是跟別人相等，此時該如何同中求異？如何讓自己脫穎而出，比別人更出色？（家醫科住院醫師 男 29 歲、PGY 男 28 歲）
答：
- 在醫院裡面，比您更專業，可以操作超音波的醫師或技術員很多，所以若是要在醫院內工作，我想您不需要花太多精神在學習超音波上面；但是到了開業市場，能做超音波這件事情，就是一個絕佳的優勢。在我開業的這幾年，曾經用腹部超音波診斷過很多根本無法用 PE 診斷的疾病。所以，在開業市場上，只要能夠具備有超音波的能力，就已經很出色了。
- 如何同中求異，脫穎而出：一般的開業診所具備的超音波能力絕大部分侷限在腹部超音波的範圍，若是您可以同時兼具心臟超音波，乳房超音波，關節超音波這三項任何其中一項的專業檢查與治療能力，那在開業醫的市場中，您就可以遙遙領先了。
- 如何學好超音波：請參考校長網路講堂文章《超音波：從 不熟 到 純熟 之路》
問：像超音波導引止痛術這類較具侵犯性的處置，在技術成長期尚未發展成熟之時，該如何在臨床上多增加 practice 的機會，使自己的技術愈來愈精進呢？（當自己都對自己的技術沒有把握時，實在不知要如何找人來練習？）（腎臟科主治醫師 女 32 歲）
答：
- 我的建議是先上課。這類比較侵入性的治療，最重要的是不傷害到病人。聽聽有經驗的老師上課，可以避免掉很多危險。其次，超音波的基礎就是解剖，想要靠自己摸熟這些解剖構造，其實困難度不低。讓一位有經驗的老師帶著做，可以大幅提升學習效率。最後，上完課之後，回到工作崗位上，要立即大量練習基礎的超音波影像，否則一週之後，您所剩的記憶將寥寥無幾。
- 在我嘗試一項新技術之前，我會先在自己的身上確定關鍵的解剖構造都已經了然於心。之後，在門診病人中，先挑一些年輕人來試做超音波檢查，都沒問題之後，再挑一些年紀大的人來試做超音波檢查，最後挑一些比較胖的病人來試做超音波。確定所有體型，年紀的病人的超音波影像都能夠掌握之後，先選比較能夠溝通，能了解治療風險的病人來嘗試第一次的治療。慢慢的，您一定會遇到困難，這時候找有經驗的老師多請教，反覆幾次之後，就應該可以上手了。
問：現在的急診工作身體漸漸無法負荷，家裡有親戚在建議走診所路線，只是對於診所生活很陌生，想要了解真正的診所醫師的如何在工作與家庭間取得平衡？（急診主治醫師 男 38 歲）
答：
- 這時候最好的方法是先受僱，看看診所醫師的生活型態，主動參與診所內的行政事務，包含健保劾刪的回覆，人事紛爭的調解，電腦故障的處理，病人客訴的內容。另外先體會是否可以長期一人獨撐一家診所，一週有六天要從早到晚守著小小的診間的感覺。因為畢竟不是每家診所的業務都可以請到第二位醫師來幫忙。
- 若是開業醫師，一週要看六天，從早看到晚，假日可能還要參加各式開會，坦白講，家庭只能交給您的另一半多操心了。畢竟一天只有 24 個小時，很難兩者同時兼顧。否則，心一橫，把診所的開診時間減少，但是這樣無異於將病人往外推，除非您執行治療技術有其稀缺性，否則病人一定四散。其中的利弊得失，就看您的評估了。
問：當初選擇基層醫療（地區婦幼醫院婦產科）就是想好一點的生活品質，不想在醫學中心被壓榨，做一陣子後，想在本業（胎兒超音波）上提高自己的競爭力或知名度，在已經沒有以往的資源環境（病例收集不易，論文研究困難），跟目前的醫病環境，是不是值得投入，還是保守維持發展其他副業？想參考講師們的想法！（婦產科主治醫師 男 40 歲）
答：
- 進入基層醫療之後，我認為應該將重心放在生活品質與增加收入這兩方面，因為基層醫療本身就不是生產論文的好地方。所以病例收集不易，論文研究困難是必然的結果，想要改善可能會有點困難。
- 您有一項專門的技能（胎兒超音波），是幾乎除了婦產科醫師以外，沒有其他人有能力操作的專門技術，所以其實競爭力已經很高了。產婦之間的訊息傳播其實也很快，知名度要高，需要的只是時間，其實沒有太大的問題。
問：我目前是受雇於診所的執業醫師，業績並不理想。請問如何評估自己是否應繼續從事現職或跨界？（中醫師 男 35 歲）
答：首先，我認為您應該重新評估一下業績不佳的原因。既然您是受僱醫師，代表有一個老闆可能先佔據了比較熱門的時段，所以給您的時段通常都是病人比較不願意出門的時間，因此業績不理想可能有先天上不利的因素在。
回到醫師本身的因素來談，您對於最常見到的疾病是否有一定的把握程度，病人的恢復狀況是否都能按照您心中預設的療程進行。若都在掌握之中，可以放輕鬆一些，錢存夠的自己開一家，若還不行，想一想還有什麼可以改進的空間。
跨界，說得簡單，但是技術成本相當高。您的現職（中醫師），是一個進入門檻相當高的行業，不是有錢就可以合法設立的。所以我保守的認為，在這樣一個受到相對保護的環境中工作，競爭其實還是比較低的，所以想辦法改善醫者本身的條件，其實還是比跨界簡單多了。
問：在考慮跨地區執業的時候，要如何精確評估自己在當地的競爭力/優勢/劣勢呢？（中醫診所醫師 女 28 歲）
答：若是您要到大都市執業，我保守的認為，在醫療這個行業，若不具備有相當的獨特性（兩項以上的超音波專業，針灸精準到位的神奇治療，獨家祖傳秘方……），否則不具備有任何的開業優勢，因爲都市中，滿街都是診所，您會的別人也會，其實談不上競爭力/優勢。
若是您到偏遠地區，這時候診所能提供的服務越多，優勢會相對明顯。以中醫診所為例，若是您提供除了一般的疾病治療，還有酸痛的中醫推拿，婦科的產後調理，過敏的特殊中醫治療…。這時候，一家診所就可以處理各種不同年齡層的病人，自然競爭力好，優勢就明顯了。
問：本身專業是消化內科，對中醫也有相當熱忱，未來仍希望致力於臨床醫療服務，想請教對於技術專業之現代醫學與非主流醫學（中醫、自然醫學）之間的跨界學習與整合，於醫院或診所、大眾或醫療同行之競爭或接受、及未來趨勢及風險，前輩們有何經驗分享和建議？（內科部住院醫師 男 33 歲）
答：任何一項東西，想要拿到開業市場上來競爭，都要花很多心力與時間來學習。
若是您用非主流醫學已經自成一格，可以把所有的西醫的藥物都拋到腦後，那其實您的競爭力是非常強大的，因為目前市場上，您的競爭對手很少。若非主流醫學只是輔助的角色，那牽涉到成本的問題；收費太便宜，成本不划算，收費過高，病人接受度低。
所以，若您有心往非主流醫學的方向發展，建議您專心在這上面，找出非主流醫學的治療專長，專門看這某幾類的疾病，很快就能闖出您的一片天。
問：目前中醫診所環境也已偏向於走入自費醫療才有辦法競爭生存，但多是橫向競爭瓜分市場，鮮少出現獨創醫療，但也因為這樣醫療的本業也越離越遠。本身對於咖啡、藥膳美食、攝影、住宿等有興趣也深入研究，但在跨業或是異業結合很難有頭緒，如何將興趣與本業結合？如何從 0 到 n 開創屬於中醫、基層醫療的新興市場？（診所中醫師 男 31 歲）
答：這些產業的橫向結合，我認為比較最困難的部分在於健保體制下，醫療已經廣泛地被認為是屬於福利（低價），而非消費項目。所以一般人可以花 300 元吃一頓飯，但是診所掛號費能收超過 300 元以上的屈指可數。因此，若將藥膳美食，住宿等與中醫結合時，在醫療這部分的收費可能很難定價。
所以還是回歸到醫療的本質上，如何在中醫這塊領域內，建立起屬於您的獨特性，獨特到可以自行定價才是理想中的新興市場。
問：跨界健康食品直銷時，醫師身分有利（健康概念）、有弊（受雇醫師、介入直銷、醫師不再中立，勸人減重似乎有目的？）該如何操作？（復健科主治醫師 女 36 歲）
答：若是您試用過所有您要推薦的商品，並且深深的覺得這些健康食品確實有療效時，上述的問題就不存在，因為發自您內心真正覺得有價值的東西，在行銷與介紹時，不需要特別的操作技巧，您的病患就會感受到這股能量，自然就會樂於購買您介紹的產品。
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